2018. December 18. kedd
Az epekövek osztályozása -  Kőképződés -  Következmények, szövődmények -  Az epehólyag eltávolítása -  Az epehólyag megtartása -  A döntés felelősségéről
Az epekövesség a fejlett ipari országok egyik leggyakoribb megbetegedése. Előfordulása nagymértékben függ a társadalmi és az étkezési szokásoktól: az amerikai pima indiánoknál eléri a 80%-ot, míg a kelet-afrikai maszájoknál 1% alatt van. Magyarországon népbetegség, 20-25%-os előfordulással. Négyszer annyi nő szenved ebben a betegségben, mint ahány férfi. Ismerkedjünk meg röviden az epekövek csoportosításával, mert alapvetően ez szabja meg a szóba jöhető kezelési módokat is.

Az epekövek osztályozása

Fajtájuk szerint az epekövek lehetnek koleszterinkövek (gyakoriságukat az irodalom 60-90% között adja meg), bilirubin- vagy pigmentkövek (6-15%-ban fordulnak elő), továbbá kevert kövek (34-40%).

epehólyag-kövesség, epekő

Alakjuk utánozhatja a mértani alakzatok szinte minden változatát: lehetnek gömb, tojás, kúp, csonka kúp stb. formájúak Az összeálló kövek szederszerűen, eperszerűen hozhatnak létre különböző formákat.

Szinte minden nagyság megtalálható a homokszemtől a 15-20 cm átmérőjű kövekig, kitölthetik az epehólyagot (öntvénykő). Az ultrahang-diagnosztika elterjedésével növekedésükre is van adat: évente 0,8 mm-t képesek növekedni. Az epekövek lehetnek egyediek (27-37%ban) vagy többszörösek (63-67%-ban).

Epekövek képződhetnek és elhelyezkedhetnek az epehólyagban, a májban lévő epeutakban, a közös epevezetékben.

Kőképződés

Leegyszerűsítve azt mondhatnánk a koleszterinkövek képződéséről, hogy magképződés jön létre a túltelített epében, melyet a koleszterinelválasztás növekedése hoz létre. Ez tehát egy anyagcserezavar, melynek során ún. litogén (kőképző) epe, majd epekő keletkezik. Létrejöttüket elősegítő tényezők még az epehólyag működési zavarai, az ezt követő pangás, esetleges gyulladás, baktériumok (E. coli), a fokozott mucinképződés (ez egy bizonyos szénhidrátot és fehérjét tartalmazó nyálkahártya-váladék). A koleszterinkövek rizikófaktorainak tanulmányozása során öt jellegzetes tulajdonságot szokás kiemelni: a páciens különösen hajlamos rá, ha szőke, kövér, nő, (többször volt) terhes, és negyvenes éveiben jár.

A bilirubin-pigmentkövek keletkezésében az epe vegyi összetételének változása játszik szerepet. Pigmentkövek gyakrabban képződnek a közös epevezetékben. Kockázati tényezői a krónikus hemolízis (vérsejtoldódás), az alkoholos cirrózis (májzsugorodás), epefertőzések, magas életkor.

Következmények, szövődmények

Az epekövek az esetek többségében némák maradnak (vagyis a betegek lényegében panaszmentes epekőhordozók), esetleg kisebb-nagyobb emésztési zavarokból álló panaszokkal jelentkeznek. Ha az epekő "megszólal", akkor súlyos, igen intenzív, görcsös fájdalommal jelentkezik (epekőkólika).

Gyulladások: epehólyag-gyulladás elzáródással, folyadékgyülem, gennyesedés esetén gennygyülem; következményes hasnyálmirigy-gyulladás; epehólyagfal-elhalás, kilyukadással, vérzéssel, más üreges szervbe való átjutással és ezek súlyos következményeivel.

Epehólyagkövek vándorlása járhat beékelődéssel, sárgasággal, bélbe jutva bélelzáródással.

Hosszú idejű fennállása esetén idült májmegbetegedéshez, májzsugorhoz vezet, rosszindulatúan elfajulhat.

Az epehólyag eltávolítása

Majd 100 éven keresztül a sebészi kezelés volt az egyetlen terápiás megoldás az epehólyag-kövesség gyógyításában. Ma már a köves epehólyag eltávolítható meghatározott pontokon, 1/2, 1-2 cm-es behatolásokon keresztül, optikai eszköz (laparoszkóp) képalkotásával, speciális eszközök segítségével. E módszer előnyei, hogy megfelelő gyakorlatot követően gyors, biztonságos; lerövidíti a lábadozás időszakát; csökkenti a műtéti fájdalmakat. Az operált beteg 1-2 hét múlva ismét munkába állhat. Az eltávolításra ítélt köves epehólyagok 80-85%-ánál igénybe lehet venni ezt a beavatkozást.

Az epehólyag megtartása

Az elmúlt 15-20 évben ismételten megindultak a törekvések olyan módszer kidolgozására, mely megtartja és kőmentessé tudja tenni az epehólyagot. Amennyiben a funkcionális vizsgálatok jó epehólyag-működést bizonyítanak, előtérbe kerülnek az ún. szervmegtartó terápiás eljárások.

Kőoldás

Bizonyos epesavak szerepének tisztázásával megtalálták a kőoldáshoz szükséges gyógyszert, melyek nemcsak az epe koleszterintelítettségét csökkentik, hanem ezáltal epekőképződési hajlamát is. A koleszterinkövek epesavakkal oldhatóvá váltak. Ajánlható az oldó kezelés akkor, ha az epehólyag jól "működik", és koleszterintartalmú epekövesség áll fenn. Gombostűfejnyi (1-2 mm-es) kő oldása 2-3 hónapot, cseresznyényi (12-15 mm-es) kőé 12-24 hónapot igényel, de az orvosi szakirodalomban beszámoltak már 3 cm nagyságú kő eredményes oldásáról is. Természetesen az oldó terápia sikere függ nemcsak a kövek nagyságától, hanem számától is.

Az epeköves betegeknek csak 20-25%a alkalmas oldó terápiára. Sikeres kezelésük érdekében megváltoztatjuk a betegek étkezési szokásait: rostdús, kalória- és koleszterinszegény étrendet tanácsolunk, napi többszöri étkezéssel. Tréningeztetjük az epehólyagot, de nem provokáljuk. Ultrahangvizsgálattal követhetjük nyomon az oldó kezelés eredményességét. A siker az irodalmi adatok szerint széles skálán mozog: 30-70%. Öt év elteltével a betegek 45-50%-ában kiújulással lehet számolni. A kezelés ismételhető, és kombinálható, pl. külső lökéshullámú kőzúzással.

Ismeretes az úgynevezett direkt kőoldás is, amelynek keretében két lehetőség kínálkozik az oldószer bejuttatására az epehólyagkövek direkt oldása céljából: bőrön és májon keresztüli behatolással vagy szájon keresztül, ún. endoszkópos úton. Elterjedését a szövődmények gyakorisága, a kezelés bonyolultsága gátolta.

Kőzúzás

A technika fejlődésével, mint az oldó kezeléseknél, megjelentek az ún. kőzúzó berendezések. A zúzásra használt energia eljuttatása a kövekhez szintén kétféle úton lehetséges: direkt (testen belüli), indirekt (testen kívüli) úton. Nem elterjedt beavatkozás a direkt úton történő kőzúzás. Főleg közös epevezetékkövek eltávolítására használható. Az energiát közvetlen úton juttatjuk a kövekre. Bőrön és májon keresztül, speciális eszköz segítségével jutunk az epehólyagba és távolítjuk el, törjük szét az epeköveket a PTCL-kezelés során.

A kezelés előfeltétele: jól működő, folyadékot tartalmazó epehólyag. Hátránya, hogy pénzigényes az endoszkóp, a zúzóberendezés. A módszer megtanulása gyakorlatot, képzést igényel. E módszer kombinálható az oldó kezeléssel, és ugyanúgy, mint a többi szervmegtartó terápiás beavatkozás, megköveteli a betegek rendszeres ellenőrzését.

1979-ben kezdődtek az angol rövidítéssel ESWL-nek nevezett indirekt, "testen kívüli" kőzúzás kísérletei, 1980-ban kezdték alkalmazni a vese, veseútköves megbetegedések kezelésére. Lényege, hogy a fókuszált külső lökéshullámok azonos hangsűrűségű anyagokon (víz, lágyrész) energiaveszteség nélkül áthaladnak, a más hangsűrűségű anyagokban (kő) azonban energiájukat leadják, kioltódnak.

Ultrahang vagy röntgen segítségével történik a célzás, mm pontossággal. A külső lökéshullám által zúzott 1-3 mm-es morzsalékok az epeutakon keresztül a bélbe jutnak. Bebizonyosodott, hogy az ESWL-kezelést indirekt oldó kezeléssel kombinálva, a kőmentesség ideje jól kimutathatóan csökkent.

Javallható az ESWL-kezelés a következő esetekben: panaszokat okozó epehólyag-kövesség; jól működő epehólyag; maximum 3-5 darab, 5 mm-től 3 cm-ig terjedő nagyságú, egyedülálló, meszet nem tartalmazó koleszterinkő; együttműködés a beteg részéről a kezelés előtt, alatt és a követésben.

Fontos előnyökkel rendelkezik ez a kezelési mód: megtartja az epehólyagot; biztonságos, haláleset nem ismert; a lökéshullámok komputer által vezérelve, a szívütések között érik el a köveket. A szakirodalom szerint 39-47%-ban ismételhető, a kezelések közti időszak 2 naptól 3 hétig terjed, ambulanter elvégezhető. Kezelés után és az esetleges két kezelés vagy az ellenőrzések közti időszakban a beteg éli mindennapi életét, végzi munkáját. Kombinálható direkt, indirekt kőoldással, PTCL-kezeléssel. Az ESWL-kezelést monoterápiaként nem alkalmazzuk. Mindig kiegészítjük indirekt kőoldással.

Nem szabad elhallgatnunk viszont azt sem, hogy az epehólyagköves betegek csak 15-20%-ban kezelhetők ESWL- és vele kombinált oldó terápiával. A berendezés drága, a követés időigényes. ESWL-kezelésnél is fontos a betegek korrekt kiválasztása, lelkiismeretes kezelése, rendszeres követése és az étkezési szokásaik megváltoztatása.

A döntés felelősségéről

Az elmúlt évtizedekben felerősödtek a törekvések az epehólyag-kövesség kezelésében az epehólyag megtartására, és polgárjogot nyertek azok a módszerek, melyek az epehólyagot kőmentessé teszik. Ennek ellenére a rosszul "működő", az epekövesség következtében visszafordíthatatlanul károsodott epehólyagra nincs szükség. Kezelése sebészi, az esetek 80-85%-ában laparoszkópos epehólyag-eltávolítás.

Jól "működő" epehólyag esetén amennyiben a kövek száma, nagysága, minősége lehetővé teszi törekedni kell az epehólyag-megtartásos kezelések valamelyikével, vagy pedig ezek kombinációjával kőmentessé tenni az epehólyagot.

Gasztroenterológus szakorvosok, belgyógyászok, családorvosok az epehólyag-kövesség milyenségének, a kövek számának és az epehólyag működőképességének birtokában ajánlhatják a szervmegtartó kezelések valamelyikét, vagy ha szükséges, a sebészeti beavatkozást.


Szerző: Dr. Bodnár András
osztályvezető főorvos

Ossza meg: Kövessen minket:



Vital - egészségügyi linkcentrumKeresés