Ha baleset vagy betegség miatt egy létfontosságú szerv olyan mértékben károsodik, hogy funkcióját többé már nem képes betölteni, és az semmilyen módon nem állítható vissza vagy pótolható, a beteg életét csak más személyek szerveinek beültetésével, azaz szervátültetéssel, transzplantációval lehet menteni.
Bizonyos szervek esetében az átültetés nem életmentő funkciójú – például a vese elvesztett funkciója dialízissel pótolható –, de segítségével a beteg élete meghosszabbítható, életminősége nagyban javítható, és sok szövődmény elkerülhetővé válik. Az anyagi szempont sem elhanyagolható: például a veseátültetés költségei jóval alacsonyabbak, mint a dialízisé, amire a betegek sokszor igen hosszú ideig vannak rászorulva.
Jelenleg a szív, tüdő, máj, vese, hasnyálmirigy – illetve hasnyálmirigy-szigetsejt –, és a vékonybél átültetésére van lehetőség, ezek közül Magyarországon egyedül tüdőátültetést nem végeznek, a magyar betegeket Bécsben műtik.
Ezek mellett más szövetek, például szaruhártya, csontvelő, porc transzplantációját is végzik.
Élő és kadáver donor
Élő személyből, azaz donorból történő átültetésre páros szervek, illetve olyan, több szegmentből állók esetében kerülhet sor, amelyek egy része eltávolítható úgy, hogy a szerv jelentős funkciócsökkenés nélkül képes továbbra is működni, és a donor nem szenved maradandó egészségkárosodást. Ezek a tüdő, a máj, a hasnyálmirigy és a vese lehetnek; ritkábban a vékonybelet, pontosabban egyes szakaszait is átültetik.
Sokkal gyakoribb, hogy a transzplantált szerv halott személyből, azaz kadáver (cadaver) donorból származik. Magyarországon elhunytak szerveit akkor lehet átültetni, ha az illetőnél megállapították az agyhalált, de szíve még dobog.
Agyhalál
Érdemes tisztázni az agyhalál fogalmát, hiszen sokszor a hozzátartozók számára nehéz elfogadni, hogy szerettüket végleg elveszítették, miközben látszólag él. Míg a klinikai halál esetében – amikor a légzés, a keringés vagy az agyműködés csak átmenetileg szűnik meg – van remény a beteg „visszahozására”, agyhalál után már nincs.
Agyhalálról akkor beszélhetünk, ha a spontán légzés mellett az agy és az agytörzs működése is visszafordíthatatlanul és teljes mértékben megszűnt. Ezt kiválthatja az agyban kialakult sérülés, vérzés, daganat, vagy például szívmegállás, fulladás következményeként fellépő oxigénhiány. Az agyhalál oka leggyakrabban trauma (balesetei sérülés) vagy agyvérzés.
Az agyhalált szenvedett beteg öntudatlanná válik. Keringését és a szervek működését mesterséges lélegeztetéssel és gyógyszerek segítségével egy ideig fent lehet még tartani, így azok megmenthetők és átültetésre alkalmasak maradhatnak, de a beteg agyműködése, tudata már sosem tér vissza, így élete gyakorlatilag már menthetetlen.
Más a helyzet, ha a szív működése leáll, és nem sikerül újraindítani. Átültetésre ekkor alkalmatlanná válik, és a többi szerv felhasználhatóságának esélye is csökken; csak a vérellátás és az oxigén hiányát jobban elviselő szervek – tüdő, vese, máj – esetében jöhet még szóba az átültetés lehetősége.
Az agyhalál tényét a kórházban működő három tagú agyhalál-megállapító bizottság mondja ki eszméletlenség, az agytörzsi reflexek (például a pulpillareflex) és a spontán légzés hiánya esetén. Ennek megállapítása egyrészt a kórlefolyás és a klinikai tünetek alapján történik meg – ilyenkor az érintett személyt meghatározott időn át megfigyelik –, vagy kiegészítő műszeres vizsgálatok (például angiográfia, Doppler-vizsgálat, CT, EEG) segítségével igazolják az agyhalált.
Melyik előnyösebb?
Az élődonoros átültetés sok szempontból előnyösebb: a recipiens (a szervet kapó személy) és a szerv túlélése is jobb, mint az elhunytakból származó szervek esetén – ilyenkor a donorszerv kevesebb időt tölt a szervezeten kívül, keringés nélkül. Szintén előny még a rövidebb várakozási idő, hiszen sok esetben családon belül sikerül donort találni, így elkerülve a várólistákon való akár évekig is eltartó veszteglést.
Nyilvánvaló hátránya, hogy a szervkivétel kockázatot jelenthet a szervet adományozó számára is, egyrészt a műtét, másrészt a szerv, szervrészlet hiánya miatt; az eddigi tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy a szövődmények rizikója viszonylag alacsony.
Egy amerikai kutatás például nemrég kimutatta, hogy a vesedonorok körében nem rosszabb a halálozási arány, mint az átlagnépesség esetében, a veseelégtelenség pedig még ritkább náluk. Ez valószínűleg a donorkiválasztás szigorú kritériumrendszerének köszönhető, ugyanis eleve csak az adományozhat vesét, aki jó vesefunkcióval rendelkezik, és nem szenved a vesebetegségek kockázati tényezőinek számító magas vérnyomásban és cukorbetegségben. Ettől függetlenül természetesen előfordulhatnak szövődmények, de családtagjuk megmentéséért cserébe sokan inkább vállalják ennek kockázatát.
Kiből lehet szervdonor?
Elméletileg bárki, aki egészségügyi szempontból alkalmas rá, adományozhat szervet, fontos kritérium azonban, hogy pénzt ezért nem fogadhat el. A szervkereskedelem ennek ellenére hatalmas üzletág a világon, a rendelkezésre álló donorszerv ugyanis kevés. Főként a fejlődő világ országaira jellemző, hogy illegálisan működő transzplantációs klinikákon jó pénzért új szervhez lehet jutni.
Élő donor általában a beteg családtagja, házastársa, vagy más, vele szoros érzelmi kapcsolatban álló személy szokott lenni. Amennyiben nincs köztük genetikai rokonság, a szerv átültetését az azt végző kórház etikai bizottságának is engedélyeznie kell, amely meggyőződik arról, hogy a donor önként és érzelmi okokból döntött az adományozás mellett.
A szándék önmagában nem elegendő: ahhoz, hogy valakiből donor lehessen, egészséges, működőképes szerve van szükség, valamint a donor és a recipiens szervezetének lehető legnagyobb mértékű szöveti és immunológiai hasonlóságára. Mindkét feltételt alapos vizsgálatok alapján lehet eldönteni mind az élő mind a kadáver donoroknál.
A szervkivétel kizáró tényezői lehetnek egyes baktériumos vagy vírusos fertőzések (pl. HIV, hepatitisz); daganatos és autoimmun betegségek; krónikus betegségek (pl. magas vérnyomás, cukorbetegség, érszűkület); mérgezés; tartós kórházi kezelés, lélegeztetés; az adott szerv morfológiai eltérése (pl. patkóvese), funkciócsökkenése; ha az elhunyt teste kórosan lehűlt, vagy szívműködése leállt (például szívroham következtében); illetve magas életkor.
Ezek valamelyikének meglétekor ún. marginális donorról beszélhetünk – donorról, ugyanis a rendelkezésre álló donorszervek alacsony száma miatt sokszor mégis sor kerül a szervkivételre. A nem tökéletes állapotban lévő szerv beültetése is megnöveli a beteg túlélési esélyeit, aki így mindenképpen jobban jár, mintha továbbra is a várólistán maradna, vagy egyáltalán nem kapna új szervet.
Feltételezett beleegyezés
Az elhunytak szerveinek átültetésével kapcsolatban Magyarországon az ún. feltételezett beleegyezés elve érvényesül, azaz ha valaki életében nem tiltakozott az ellen, hogy szerveit átültessék, feltételezik, hogy beleegyezne a transzplantációba. A család véleményét a törvényi szabályozás szerint nem kötelező ilyenkor figyelembe venni – kivéve a kiskorúak esetében, akiknél csak szülői engedéllyel lehetséges a szervkivétel –, csak utólag kell őket értesíteni; a gyakorlatban azonban ha a hozzátartozókat el tudják érni, az orvosok általában a beleegyezésüket kérik. Ha ezt nem kapják meg, a szervkivétel elmarad.
A szakemberek szerint ezért részben a szervátültetésről való ismeretek hiánya okolható, amin a lakosság széles körű felvilágosításával lehet segíteni. Emellett az is segítheti a helyzet javulását, ha mindenki még életében tájékoztatja a hozzá közel állókat arról, hogyan dönt szervei sorsáról – ha az átültetést ellenzi, regisztrálhatja magát az Országos Transzplantációs Nyilvántartásban, vagy magánokiratban is megfogalmazhatja tiltakozását – hogy a nehéz döntést ne hozzátartozóinak kelljen meghozni.
Sok országban a rendszer pont ellentétes módon, a pozitív beleegyezés elve szerint működik, és csak abból válhat szervdonor, aki erről még életében hozzájáruló nyilatkozatot tett ún. donorkártya segítségével.
Ki kaphat szervet?
Mint ahogy donornak sem alkalmas mindenki, az idegen szerv befogadását is kizárják egyes tényezők. Ezek lehetnek fertőzések (HIV, tbc), bizonyos daganatterápiás kezelések, krónikus szív-érrendszeri betegségek (például előrehaladott érelmeszesedés), kóros elhízás, magas életkor.
A transzplantáció szigorúan szabályozott folyamatának fontos lépése a rendelkezésre álló donorszervhez a megfelelő recipiens kiválasztása. Ehhez olyan szempontokat vesznek figyelembe, mint a két személy vércsoportja, szöveti és immunológia hasonlósága, illetve igyekeznek törekedni arra is, hogy azonos neműek, valamint hasonló életkorúak és testalkatúak legyenek.
Hogyan zajlik a szervátültetés?
A szervátültetés konkrét folyamata a szervek kivételével kezdődik. Kadáver donor esetében az agyhalál megállapítása után folyamatos monitorozás mellett mesterséges módon – lélegeztetés és gyógyszerek segítségével – fenntartják a keringést és a test hőmérsékletét, a szervek működését. A szervek kivételét a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, ami több sebészcsoport összehangolt munkájával valósul meg, ugyanolyan műtéti körülmények között, mint más, élő páciensen végzett beavatkozásnál.
A test felnyitása után átmossák és egyúttal le is hűtik a szerveket, kiemelés után pedig konzerváló oldatban, speciális tartályban és hűtőtáskában, jég között tárolják és szállítják őket. A hűtéssel csökkentik a szerv oxigénigényét és anyagcseréjét, amivel megőrizhető működőképessége a beültetésig eltelt idő alatt, ami igen korlátozottan áll rendelkezésre. A szervek „eltarthatósági” ideje viszonylag rövid: a szív, a tüdő és a hasnyálmirigy esetében mindössze 4-6 óra; a legtovább, maximum 36 órán át a veséket lehet tárolni.
Egyre gyakoribb az ún. multiorgan, azaz több szervet érintő szervátültetés, ehhez az összes, átültetésre alkalmas szervet kiemelik.
A beültetés során a recipiens szervezetéből nem minden esetben távolítják el a „használhatatlan” szervet: például a kombinált vese- és hasnyálmirigy-átültetéskor a donorszervek azok mellé kerülnek.
Élet a transzplantáciú után
Az átültetés sok szempontból megváltoztatja az átültetettek életét. Megnő várható élettartamuk, megszabadulnak az állandó kezelések terhétől – bár rendszeres kontrollvizsgálatokra továbbra is szükségük van –, visszanyerik önellátó képességüket, visszatérhetnek korábbi életükhöz, ideális esetben munkájukhoz is.
Ugyanakkor fegyelmezett életvitelt kell folytatniuk, be kell tartani az előírt gyógyszerek szedésének szigorú szabályait és a javasolt diétát, illetve további, életmódjukra vonatkozó előírásokat. Számolniuk kell a szövődmények veszélyével: maga a műtéti beavatkozás is kockázatokat rejthet, és az átültetést szükségessé tevő alapbetegség is okozhatott korábban olyan károkat, amelyek a későbbi egészségre is kihatnak – ilyen például a vesebetegség érrendszert károsító hatása.
A legrettegettebb veszély a kilökődésé, hogy a szervezet nem fogadja el az idegen szöveteket, és az immunrendszer megtámadja. Ez még nagy fokú szöveti egyezés esetén is bekövetkezhet, akár már a beültetés során, de hetekkel vagy évekkel később is. Ennek megakadályozására az átültetetteknek hosszú távon ún. immunszuppresszáns, azaz az immunrendszer reakcióit elnyomó szereket kell szedniük. Ez sajnos további veszélyeket hordoz: a csökkent védelem miatt az megnő a fertőzések iránti fogékonyság, amelyek sokkal súlyosabb tüneteket okozhatnak, mint az egészségesek esetében. Ezzel az átültetetteknek életük végéig számolniuk kell.
A szervezettség létfontosságú
Ahhoz, hogy a rászorulók minél előbb alkalmas szervhez jussanak, és a lehetséges donorok szervei ne vesszenek kárba, az őket gondozó, valamint a transzplantációt végző intézmények összehangolt munkájára van szükség.
Az új szervre szoruló betegeket ún. transzplantációs várólistákon tartják nyilván. Ezekre kezelőorvosa javaslata alapján az kerülhet fel, akit az illetékes Transzplantációs Bizottság szervátültetésre alkalmasnak tart. A betegeket kezelő intézmények – a Budapesten, Pécsett, Szegeden és Debrecenben lévő transzplantációs centrumok – által összeírt listákat az Országos Vérellátó Szolgálat Központja összegzi egy központi várólistán.
Amikor egy kórházban ápolt, súlyos állapotú betegen az agyhalál jeleit észlelik, beindul az ún. szervriadó szigorúan szabályozott folyamata. Az intézmény jelentést tesz a potenciális donorról a Szervkoordinációs Irodának. A betegről közölt adatok alapján felmérik, hogy alkalmas-e szervdonornak, illetve szervei megfelelőek-e átültetés céljára. Az Iroda koordinátorain keresztül jelzi a donorszerv felbukkanását a Transzplantációs Centrumoknak, ahol eldöntik, hogy a szervet ki kaphatja. A kivételt és a beültetést is itt végzik.
Kevés a donor
Világszerte egyre többen szorulnak szervátültetésre, de a donorszervek és az élő donorok száma ezt a növekvő igényt nem képes követni, így jelentősen nőhet a várólistán eltöltött átlagos várakozási idő, amely a beteg és a beültetett szerv túlélését is hátrányosan befolyásolja. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) adatai szerint a transzplantációs várólistákra egy év során több mint kétszer annyi beteg kerül fel, mint ahányan sikeres szervátültetést követően lekerülnek róluk.
A világméretű probléma Magyarországot is sújtja, az adatok hasonlóak a WHO és az Európai Unió által közöltekhez: a szükségeshez képest alacsony a megvalósult transzplantációk száma – ez évente 300-400 esetet jelent. (2008-ban 333 szervátültetés valósult meg.) Egy napra lebontva több mint kétszer annyi magyar biztosított vár szervátültetésre transzplantációs várólistán, mint ahány átültetés történik egy egész év során. Lemaradásunkat jól példázza, hogy miközben nálunk egymillió lakosra átlagosan 15 donor jut, addig a donációs aktivitást tekintve európai éllovas Spanyolországban ez a szám 30 felett van, pedig arányaiban ott sincs több potenciális szervdonor.
Ugyan az elmúlt években kis mértékben nőtt az élő donoros átültetések aránya, de még így sem elegendő mértékben, ráadásul a kadáver donoros esetek száma csökkent: 2007-ben az előző évihez képest 14,7%-kal, 2008-ban pedig további 2%-kal, a szakemberek pedig a következőkben is ezt a tendenciát jósolják.
A Szervkoordinációs Iroda adatai szerint az összes mérhető szempontot figyelembe véve a donorszám csak a fele a lehetségesnek, aminek több oka van. Az egyik ok a lakosság rossz egészségügyi állapota, ami miatt az elhunytak szervei sokszor nem megfelelő minőségűek ahhoz, hogy átültethessék őket. A közhiedelemmel ellentétben a donorok többsége nem a balesetek áldozatai közül kerül ki: 2008-ban a kadáver donorok közel 60%-a agyi érkatasztrófa (stroke) miatt halt meg, és csak egyharmaduk volt traumás koponyasérült. Utóbbiak száma a közlekedésbiztonság javulása miatt várhatóan még inkább csökkenni fog.
Mihály Sándor szerint a szervátültetések alacsony számában szerepet játszik még az alacsony adakozási készség, valamint az egészségügyi dolgozók és a lakosság tájékozatlansága is. Sokan nincsenek tisztában például az agyhalál és a feltételezett beleegyezés fogalmával, ezért amikor agyhalott hozzátartozójuk sorsáról kell dönteniük, nem egyeznek bele a transzplantációba, pedig ezzel akár több ember életét is megmenthetnék.